ESCASCEND研究糖尿病患者 [复制链接]

8月25日-29日，欧洲心脏病学会年会（ESC）在德国慕尼黑举行。当地时间26日下午，ASCEND研究结果正式发布，本报特医院杨清教授团队第一时间解读ASCEND研究结果，以飨读者。

作者：医院心内科刘文楠杨清

ASCEND研究是随机安慰剂对照的临床研究，该研究共纳入年6月至年7月的入组的例大于40岁不合并心血管疾病的糖尿病患者，其中排除了有明确阿司匹林适应证或有禁忌证的患者。

入组患者随机给予阿司匹林mg/天或安慰剂治疗。研究的主要有效性终点为首次严重的动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）事件（包括心肌梗死、卒中、TIA及心血管原因的死亡，但排除了任何确定的颅内出血事件）；主要安全性终点为首次主要出血事件（颅内出血、影响视力的眼出血、消化道出血及其他严重出血事件）；次要终点为肿瘤的发生风险。

经过平均7.4年随访，ASCEND研究结果显示：采用阿司匹林mg/天进行一级预防的糖尿病患者，其首次严重ASCVD事件的发生风险显著低于安慰剂组（8.5%vs.9.6%，p=0.01），但同时增加了主要出血风险（4.1%vs.3.2%，p=0.）（图1）。

在次要终点的观察中发现：糖尿病患者阿司匹林mg/天组与安慰剂组无论在消化道肿瘤发病风险（2.0%vs.2.0%）还是在所有肿瘤疾病的发生风险上（11.6%vs.11.5%）均无显著性差异（图2）。

图1采用阿司匹林mg/天进行一级预防的糖尿病患者其首次严重ASCVD事件的发生风险显著低于安慰剂组，但同时增加了主要出血风险

图2糖尿病患者阿司匹林mg/天组与安慰剂组无论在消化道肿瘤发病风险还是在所有肿瘤疾病的发生风险上均无显著性差异

ASCEND研究表明，尽管糖尿病患者采用阿司匹林mg/天的一级预防策略显著降低了ASCVD事件的风险，但该策略的净获益被增加的出血风险大大抵消。

在进一步的亚组分析中发现：无论是在心血管病风险低危组（5年ASCVD事件风险＜5%）、中危（5年ASCVD事件风险5%-10%）还是高危组（5年ASCVD事件风险＞10%），mg/天阿司匹林一级预防策略的严重ASCVD事件的减少与主要出血事件的增加均大致相抵（图3）。

图3无论是在心血管病风险低危组、中危还是高危组，mg/天阿司匹林一级预防的严重ASCVD事件的减少与主要出血事件的增加均大致相抵

另外需要注意的是该研究中消化道出血是主要出血事件增加的最重要来源之一，因此质子泵抑制剂（PPI）使用率偏低（25%）可能对结果产生影响。而阿司匹林mg/天对肿瘤发病风险的影响，则有待进一步更长时间的随访给出答案。

高玉霞教授

阿司匹林作为心血管领域应用历史最为悠久的药物之一，对心血管疾病的二级预防效果已经得到了大量临床证据的证实；但未明确心血管疾病患者的一级预防效果，尚缺乏有力的临床证据。

糖尿病本身即为心血管疾病的高危因素，糖尿病患者的血管疾病发生风险是非糖尿病患者的2-3倍，但是仍有相当数量的糖尿病患者并未罹患心血管疾病。

基于全球巨大的糖尿病人群基数，这部分无心血管疾病的糖尿病患者的一级预防策略成为亟待解决的临床问题。同时，此前的研究表明小剂量阿司匹林能够降低某些肿瘤的发生风险（特别是结肠癌等消化道肿瘤），但结论并不统一。

因此，ASCEND研究的目的旨在评价小剂量阿司匹林用于糖尿病患者一级预防的安全性和有效性，并观察对肿瘤发病风险的影响。该研究为前瞻性多中心随机对照研究，纳入研究对象样本量达例，随访时间7.4年，具有较高的证据价值。

ASCEND研究表明，糖尿病患者采用阿司匹林mg/天的一级预防策略显著降低了ASCVD事件的风险，但增加了主要出血风险，净获益二者几乎抵消。

这一结果与先前的多项研究结论类似：小剂量阿司匹林一级预防策略能够减少ASCVD事件风险，但增加出血风险，对全因死亡无影响。

但进一步的亚组分析出乎意料：无论是ASCVD事件低危、中危还是高危组患者，其严重ASCVD事件的减少均与主要出血事件的增加大致相抵。

此前的研究表明针对不同性别、不同年龄阶段、不同体重以及不同心血管疾病风险的患者，其阿司匹林一级预防的获益和风险均存在差别。

例如年ESC血栓工作组《阿司匹林心血管一级预防意见书》中推荐心血管疾病风险率较高的患者使用低剂量阿司匹林进行一级预防；

年美国预防服务工作组（USPSTF）的《阿司匹林心血管一级预防指南》建议对于年龄在50~59岁、未来10年内患有心血管疾病风险大于10%、无出血风险增加、预期寿命大于10年且愿意接受每天服用低剂量阿司匹林至少10年的人群，使用阿司匹林作为心血管疾病（CVD）的一级预防用药。

而ASCEND研究中纳入患者的平均年龄约63岁，约53%患者有吸烟史，平均BMI为30.8kg/m2，高血压比例为61.6%；从结果分析来看，平均7.4年的随访中研究对象严重ASCVD事件或血运重建事件的比例超过10%。

因此ASCEND研究纳入的研究对象符合既往指南推荐的较高ASCVD事件人群，但其结果极有可能改变阿司匹林在心血管疾病一级预防领域的地位。

需要指出的是：ASCEND研究样本较大比例的接受了他汀和降压药物治疗，并且有约35%的患者入组前曾接受阿司匹林治疗，这可能掩盖了阿司匹林的一级预防的效果。

而总体样本预防性使用PPI的比例较低（25%），同样可能与胃肠道出血风险增加有关。因此临床实际工作中可能需要对个体患者充分权衡出血与缺血风险，采取更合理的个体化方案，来保证患者最大净获益。

同时，既往研究表明小剂量阿司匹林对肿瘤的预防效果在服用阿司匹林10年内并不明显，患者需要服用阿司匹林至少5至10年才能获得这种益处。

由于阿司匹林的预防起效时间很长，因此ASCEND研究将按计划进一步随访探究小剂量阿司匹林对肿瘤的预防作用。

专家简介

高玉霞，医学博士，主任医师，博士研究生导师，天津心脏学会女性健康专业委员会秘书长，天津医药学协会心血管专业委员会委员，医院国家药物临床试验机构心血管内科专业委员。主要从事心血管内科的临床医疗、教学和科研工作。擅长疑难心血管疾病的诊断和治疗，尤其是高血压、心力衰竭、冠心病及冠脉介入治疗等。

团队简介

医院是天津市医学中心，综合实力国内领先。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列，现任科主任杨清。目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。科室目前为卫计委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、胸痛中心，心内科专科医师培训基地，正在建设房颤中心和高血压中心。

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