儿童糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎1例 [复制链接]

患儿，女，11岁，因“呕吐2d，昏迷6h，抽搐1次”收治入院。患儿于入院前2d出现呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有嗜睡、尿量减少，家长未予重视。入院前6h患儿出现昏睡，唤醒后意识不清，不能应答。医院途中出现抽搐痉挛1次，表现为四肢抖动、意识不清，持续数分钟。追问病史患儿于9岁时确诊1型糖尿病，平日注射胰岛素控制血糖。入院前2d未规律使用胰岛素。

体温36.5℃，心率次/min，呼吸30次/min，血压/74mmHg(1mmHg＝0.kPa)，氧饱和度95％。神志不清，精神差，呼吸深大，皮肤干燥。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，咽无充血，口唇樱红，唇稍干，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4~5次/min，神经系统检查无异常。

血气分析：pH6.92，钾6.20mmol/L，钠.0mmol/L，氯90.0mmol/L，HCO-32.00mmol/L，葡萄糖44.0mmol/L，BEecf-28.3mmol/L；尿常规：尿糖.0mg/dl，尿酮体mg/dl；血常规：WBC35.58×/L，N79.7％，Hbg/L，PLT.00×/L，CRP15mg/L；降钙素原21.68μg/L；血淀粉酶U/L，尿淀粉酶U/L，脂肪酶.0U/L，胰淀粉酶.6IU/L；血清总胆固醇8.52mmol/L，甘油三脂12.05mmol/L，高密度脂蛋白1.57mmol/L，低密度脂蛋白1.47mmol/L；糖基化血红蛋白10.00％；C-肽0.07nmol/L；尿素氮22.6mmol/L，肌酐.6μmol/L，尿酸.00μmol/L；肌钙蛋白0.μg/L，NT-proBNP.00pg/ml。

治疗以降低血糖、纠正酮症酸中*、纠正脱水及电解质紊乱、抑制胰酶分泌、控制感染、避免相关并发症为原则。入院后立即评估患儿脱水程度，给予心电、血氧监测，吸氧，开放静脉通路，禁食水，尽快补液，0.9％氯化钠溶液10~20ml/kg，于60min内快速输注扩容，静滴以恢复血容量，纠正脱水状态。输含钾液无禁忌后，予补钾，并进入序贯补液，48h均衡补入累积丢失液及生理维持液。持续静脉滴注小剂量胰岛素控制血糖，最初量为0.05~0.1U/（kg·h），每小时监测血糖，控制血糖下降速度为每小时2~5mmol/L，根据血糖情况调节静脉滴注速度。血糖快速下降[5mmol/(L·h)]，或血糖已降到14~17mmol/L，酸中*尚未纠正时，使用5％葡萄糖半张液输注，并根据血糖调整输液。因胰酶高，除禁食外，予奥曲肽皮下注射抑制胰液和胰酶分泌，其余治疗包括抗感染、抑酸、保护胃黏膜、营养支持、维持主要脏器功能等综合治疗。病程中密切监测血糖、尿酮体、血尿淀粉酶、动脉血气及电解质等，每小时评估生命体征、腹部体征、意识状态、胰岛素量、液体出入量。

糖尿病酮症酸中*，急性胰腺炎，电解质紊乱，多脏器损伤。

糖尿病酮症酸中*（DKA）患者出现高淀粉酶血症，临床并不少见。DKA患者血淀粉酶升高为非特异性，其原因是多方面的，包括胰腺外组织分泌淀粉酶；因肾小球滤过率降低，致胰酶清除减少；由于严重的神经调节及代谢异常，胰酶自胰腺腺泡漏出等。

DKA合并急性胰腺炎则相对少见，尤其在儿童DKA中。虽然血淀粉酶是急性胰腺炎的重要指标，但淀粉酶升高在儿童DKA中是非特异性的，尤其见于血糖控制不佳的患者，这并不等同于急性胰腺炎，因此，早期的识别和诊断急性胰腺炎也是临床治疗中的关键。

急性胰腺炎是指由多种病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病，伴或不伴其他器官功能改变。临床表现以急性上腹部疼痛、恶心、呕吐和腹胀多见。由于儿童急性胰腺炎较成人相对少见，加上临床表现不典型，其分级、诊断和治疗方法往往参考适用于成人急性胰腺炎的标准，因而误诊率较高，其诊断与治疗也日益受到重视。

儿童急性胰腺炎的病因有别于成人，目前儿童急性胰腺炎的诊断按照文献标准，至少满足以下3条标准中的2条：（1）典型临床症状或体征（腹痛、呕吐或肠梗阻）；（2）血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍或脂肪酶高于正常值；（3）腹部超声和CT提示胰腺形态改变（水肿、炎症、出血或坏死），排除其他疾病者。如患者胰酶水平正常，必须有影像学检查才能确诊。

在常规的DKA治疗中，随着血糖下降、酮症酸中*纠正、尿酮体转阴，患者在清醒状态下可考虑皮下注射胰岛素并予以进食，但合并胰腺炎时，进食会加重病情。因此，禁食条件下尽快纠正DKA是治疗关键。同时禁食也是治疗关键，不仅有利于胰腺炎的治疗，也降低了血脂。另外，禁食过程中需注意静脉营养支持，以保证纠正酮症过程中所需的碳水化合物。生长抑素不仅可抑制胰液分泌，还可抑制胰高血糖素的分泌，辅助治疗DKA。当保守治疗无效时，为防止严重并发症，也可进行血浆置换。

虽然儿童糖尿病酮症酸中*并发急性胰腺炎临床并不常见，但当发现血淀粉酶升高时或出现类似急腹症症状时，需鉴别是否合并急性胰腺炎，防止漏诊、误诊，为治疗争取时机。

来源：中国小儿急救医学年2月第25卷第2期

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