孕前超重或肥胖女性妊娠期糖尿病的预防 [复制链接]

本文引用格式：王潇潇,杨慧霞.孕前超重或肥胖女性妊娠期糖尿病的预防[J].中华围产医学杂志,,24(5):-.DOI：10.0/cma.j.cn-0208-

王潇潇　杨慧霞

医院妇产科　

通信作者：杨慧霞，Email：yanghuixia

　超重或肥胖女性发生妊娠期糖尿病的风险显著增加。随着全球范围内育龄女性中肥胖症的流行，妊娠期糖尿病的患病率也随之上升。预防妊娠期糖尿病可以减少母儿不良妊娠结局并减轻社会经济负担。目前最主要的预防措施包括生活方式干预（饮食和运动）、膳食补充剂和药物。运动干预和补充肌醇对预防妊娠期糖尿病有效；饮食干预、运动和饮食联合干预均有一定益处，但存在争议；补充益生菌和预防性使用二甲双胍对孕前超重或肥胖孕妇似乎无效；补充维生素D的有效性目前不明确。

　糖尿病，妊娠；肥胖症；超重；生活方式；二甲双胍

基金项目：国家自然科学基金（）

妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）是妊娠期最常见的合并症，指妊娠期首次发生的糖代谢异常。GDM与巨大儿、肩难产、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等不良妊娠结局相关。全球范围内GDM的患病率为6.1%~15.2%，近年来，随着育龄女性中超重或肥胖人群的增加以及孕妇年龄增高，GDM的患病率呈现上升趋势。孕前超重或肥胖是GDM的独立危险因素。与正常体重的女性相比，超重或肥胖女性发生GDM、大于胎龄儿（largeforgestationalage,LGA）、子痫前期和剖宫产等的风险增加；此外，孕前超重或肥胖女性若发生GDM，其子代更容易出现肥胖、心血管疾病、呼吸系统疾病和认知行为异常。肥胖症和GDM患病率的不断上升，给个人和公共健康造成了巨大的负担。在超重或肥胖女性中，寻找预防GDM的有效措施刻不容缓。目前GDM最主要的预防措施包括生活方式干预、膳食补充剂和药物。现就以上措施在孕前超重或肥胖女性中预防GDM作用的研究现状进行综述。

一、生活方式干预

1.单纯运动干预：胰岛素抵抗主要发生在骨骼肌。运动可以增加骨骼肌对葡萄糖的吸收，还可增加葡萄糖转运蛋白-4的表达和易位，加速葡萄糖向细胞内转运，促进葡萄糖的进一步摄取。此外，运动还可通过降低体内瘦素水平而改善胰岛素抵抗。对于孕前超重或肥胖孕妇，在医学监督下的强化运动干预是预防GDM的有效措施，孕期适当运动是有益的。挪威的孕期运动（ExerciseTraininginPregnancy,ETIP）研究中91名孕前体重指数（bodymassindex,BMI）≥28kg/m2的孕妇随机进行运动干预或常规孕期保健，运动组进行35min中等强度耐力训练和25min力量训练，每周3次，GDM的发生率显著降低（6.1%与27.3%，OR=0.1，95%CI：0.02~0.95）。中国的一项随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）将例BMI≥24kg/m2且＜28kg/m2的孕妇随机分为运动组或对照组，运动组每周进行3次、每次至少30min的自行车运动，GDM的发生率显著下降（22.0%与40.6%，OR=0.，95%CI：0.~0.），2组患者孕期增重（gestationalweightgain,GWG）和胰岛素抵抗指数差异也有统计学意义。虽然Daly等的研究显示，对肥胖孕妇进行运动干预并不能降低GDM的发生率（58.1%与48.8%，P=0.51），但可显著降低GWG（23.5%与45.2%，P＜0.05）。GWG是GDM的独立危险因素，考虑运动可以降低GWG，应鼓励超重或肥胖孕妇在无运动禁忌证的情况下，根据自身状况制定个体化的运动方案，尽早开始中等强度的有氧运动和力量训练。此外，妊娠期进行适当的运动是安全的，不会增加早产和小于胎龄儿的风险，对于子代远期的体重维持和健康也有益。

2.单纯饮食干预：饮食干预是一个广泛的概念，食用低-中升糖指数、中-高纤维、低脂、低碳水化合物的食物或任意组合的食物均认为是饮食干预。饮食干预可以通过调整能量摄入来限制体重增加，合理的热量限制对提高胰岛素敏感性也有重要作用。

对于超重或肥胖孕妇，单纯饮食干预预防GDM的有效性存在争议。Wolff等进行的一项RCT将50例BMI≥30kg/m2的孕妇进行随机分配，一组孕妇接受10次、每次为期1h的饮食指导：食物所占能量比例分别为脂肪30%、蛋白质15%~20%、碳水化合物50%~55%，另一组接受常规孕期保健，2组GDM的发生率差异有统计学意义（0%与10%，P＜0.05）。该研究后，澳大利亚的一项RCT也表明饮食干预可降低GDM发生的风险。后者将例BMI＞25kg/m2的孕妇随机分为干预组（多学科保健）或常规孕期保健组，干预组根据澳大利亚国家健康和医学研究委员会健康饮食指南进行饮食咨询，GDM的发生率明显低于常规孕期保健组（6%与29%，OR=0.17，95%CI：0.03~0.95，P=0.04）。此外，一项旨在了解饮食干预对超重和肥胖孕妇GDM和GWG影响的系统综述结果显示，饮食干预对控制GWG和降低GDM发生率有效。

然而，一些研究显示饮食干预并不能预防GDM。Thornton等将例孕前BMI≥30kg/m2的孕妇随机分为饮食干预组或对照组，干预组根据研究开始时的体重设计饮食方案并记录每日食物摄入量，2组GDM的发生率差异无统计学意义（9.5%与16.4%，P=0.）；Vesco等也发现对于肥胖孕妇，包括DASH（DietaryApproachestoStopHypertension）饮食模式、饮食日记和饮食辅导的干预对GDM的发生率也无显著影响（11%与12%，P＞0.05）。

由于饮食干预定义广泛，各项研究中饮食干预的异质性较大，对于超重或肥胖孕妇，饮食干预是否可以预防GDM仍未达成共识。

3.饮食和运动联合干预：对于超重或肥胖女性，饮食和运动联合的生活方式干预在预防GDM中的作用也存在争议。由于各项研究干预方法、干预开始时间、患者依从性等不同，研究结果也存在差异。

有研究表明，采用联合的生活方式干预不能降低GDM的发生率。LIMIT研究（Limitingantenatalweightgainimprovesmaternalhealthout