POCT即时诊断在糖尿病分级管理中的临床 [复制链接]

最新的《版中国2型糖尿病防治指南》中更新了糖化血红蛋白和尿微量白蛋白肌酐比值在糖尿病管理当中的重要作用。

第一个更新要点：是糖尿病的患病率逐年升高，最新的数据显示年：糖尿病的患病率11.2%，中国整个的糖尿病的患病人数大概是1.3亿。

第二个更新要点：这次糖化血红蛋白也纳入了糖尿病的补充诊断标准。这次指南特别强调糖化血红蛋白检测的标准化非常重要，检测标准不一致会导致检查结果不准确，从而导致误诊的情况就会增高。

第三个更新要点：强调个体化的治疗目标。我们要根据病人的实际情况来制定糖化（血红蛋白）控制目标。根据他的年龄、病程、寿命和有没有并发症来制定个体化的糖化（血红蛋白）控制目标。

第四个要点：糖尿病的诊疗路径跟以前有较大的差别，一旦诊断糖尿病，我们就要生活方式干预和二甲双胍进行一个一线治疗，同时对糖尿病患者的情况，有没有心血管疾病的危险因素，有没有并发症做一个评估。

第五点更新要点：更新CKD（糖尿病肾病）进展的风险及就诊频率。在我们中国，糖尿病肾病的患病率非常高。我们从两个维度来评价CKD的进展情况。第一个根据eGFR（估算肾小球滤过率）进行分级，第二个是通过尿白蛋白肌酐的比值进行分期。

ACR在这个CKD进展风险及就诊频率当中非常重要，它是我们判断、评价慢性肾脏疾病、慢性糖尿病肾病进展或者严重程度的一个非常重要的指标。

糖化（血红蛋白）和ACR在我们糖尿病及其并发症管理当中，到底扮演一个什么重要的作用。

糖化（血红蛋白）是我们判断控制血糖好坏的金标准也是一个诊断标准诊断方法需要经过NGSP和IFCC进行认证，只有经过两个认证的糖化血红蛋白，才可以用来作为诊断标准。

为什么在我们中国年才将这个糖化（血红蛋白）作为诊断标准呢？因为之前有两个问题。

第一个是切点，糖化（血红蛋白）是6.5还是6.7，6.6作为糖尿病的诊断标准呢？这个循证医学证据不足，切点不是很明确；

第二个是我们国家很对糖化（血红蛋白）的检测方法不统一。

中国的糖化(血红蛋白)应用之路也是非常漫长的过程

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中国启动糖化（血红蛋白）教育计划

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制定了我们中国的糖化（血红蛋白）行业标准

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制定了中国糖化血红蛋白实验室的测试指南

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举办了我们中国的WS/T-糖化血红蛋白检测及国家行业标准

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制定了中国血红蛋白测定的专家共识

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医院可以将糖化（血红蛋白）作为糖尿病的一个诊断（依据）

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首次把糖化血红蛋白也纳入了糖尿病的补充诊断标准

在们指南中还提到的ACR尿微量白蛋白肌酐比值

这个比值非常重要，是我们早期发现糖尿病肾病一个指标。

中国2型糖尿病患者糖尿病肾病的患病率在社区中调查是30%到50%，医院住院患者当中发病率是40%左右，发病率非常高。糖尿病肾病有一个特点，起病一般比较隐蔽不会有症状。很多人都是到了这个尿*症期，才发现已经有糖尿病肾病。但是这个时候再进行治疗，治疗的效果非常差，所以糖尿病肾病一定要早期发现，早期诊断，早期治疗，避免它进展为终末期肾病，一旦进入到大量蛋白尿期，进展到终末期肾病的速度就非常快。

所以说早期诊断，早期治疗就可以延缓糖尿病肾病的发生发展，提高患者的生活质量，避免终末期肾病的发生，避免影响患者的寿命。

那我们怎么来早期发现糖尿病肾病？

有非常重要的指标，就是尿微量白蛋白。他是我们诊断糖尿病肾病的非常重要的依据，和eGFR配合使用，我们来判断糖尿病肾病到了哪一个危险步骤。那么ACR更加稳定且检测的方法比较方便，只要单次检测晨尿就可以判断肾脏的损害程度。

我们把早期发现的糖尿肾病，包括很多指南，ADA，中国的糖尿病防治指南，欧洲的糖尿病防治指南，包括中国糖尿病肾病专家共识，都推荐ACR这个指标来发现早期糖尿病肾病。

尿微量白蛋白肌酐比值(ACR)

跟我们一般的尿微量白蛋白比有什么优势？

首先如果我们检查尿中的微量白蛋白，随机检查尿，容易受到尿量的影响，波动比较大。留24小时小便也有问题，操作比较复杂，这样依从性也比较差，不利于早期发现糖尿病肾病。那尿微量白蛋白肌酐比值有一个好处，他不受尿量的影响，不管喝多少水，它的比值都是恒定的，所以说受到很多指南的推荐，包括ADA、欧洲和中国，包括我们内分泌科和肾病科，是不断推荐ACR作为我们早期肾脏的一个标志物。

最后我们来看POCT即时诊断糖化血红蛋白和ACR在我们糖尿病分级管理中的一个临床价值。

目前我们糖尿病管理遇到的挑战之一是三级诊疗的相互转诊。医院医疗资源相对不足，医院跑，医院的医疗资源。糖尿病肾病管理，包括糖尿病并发症的管理都缺乏系统性的管理。

目前，我们中国糖尿病的诊断率、治疗率、达标率都是非常低的。诊断率和治疗率都只有40%左右，达标率也不是很高，患者的依从性很差。所以说我们目前中国糖尿病管理1.3亿糖尿病患者管理是有很多挑战的。分级诊疗的目的主要是推动这个优化医疗资源的分布，医院技医院和医院，和他们进行联动来发挥三级联动的作用，加强他的糖尿病领域分级诊疗，对糖尿病及其并发症来进行更好的管理，照顾我们中国的糖尿病患者。

医院的传统检验理念已经不能满足我们新形式下的糖尿病管理的需求，所以说就出现了即时诊断，包括血糖、糖化（血红蛋白）、ACR。因为是即时诊断，随机血糖检测几秒钟就可以出结果。这样病人也不需要等待，节约了时间、缩短了流程、也不让病人到处奔波，患者的依从性会更好一些。所以说POCT技术有利于我们糖尿病分级管理；另外他是移动性的，会到很多场合去应用，比如说诊室、社区、医院，都可以完成糖尿病及并发症的一个筛查。

对操作者的技术门槛要求低，适合我们医院，另外POCT轻便灵活，适合分级诊疗及医联体的建设，也可以用于专家义诊之类的教育活动，提高患者的积极性。另外对患者而言，可以提高患者的满意度及依从性，因为检测花的时间短，不用到处去奔波，所以说能够改善临床的结局，病人也愿意进行监测。

即时检测在门诊、病房、甚至在社区义诊的地方都可以完成。另外他的指尖血样本非常少，更方便，采手指血就可以完成这个糖化（血红蛋白）检测，；他最大的优势报告时间比较短，3分钟就可以出结果，排除了病人等待的这个时间依从性就会更好，依从性好的话病人监测的比较勤，就有利于血糖的控制。另外设备也不需要特殊的维护，但是有一点就是POCT技术检测糖化血红蛋白要经过标准化，就要通过NGSP/IFCC的认证，已认证的糖化血红蛋白POCT这个检测技术，它并不比我们的传统技术要差。

POCT诊断有利于技术平台的共享，分级诊疗的关键技术支撑。首先制定一个标准化的技术平台，医院、医院、社区卫生中心，这个数据可以共享，医院查糖化血红蛋白或者是尿微量白蛋白肌酐比值，会通过数据云端医院医生手上，我们三级的医生就会知道这个患者血糖控制好坏，并发症的情况，马上可以对这个患者的治疗方案和诊断，对社区卫生中心和医院做出一个指导，所以说POCT诊断也有利于分级诊疗的关键技术的支撑。

另外我们看POCT在国内也获得了广泛的应用，国外的应用是POCT可以广泛用于医生办公室甚至药房；我们国内的现状就是用于我们糖尿病内分泌科、基层医疗服务中心、MMC,（糖尿病慢病管理中心）、疾病的筛查和流调的筛查。他是可移动性的，对检测的人员要求门槛不是很高，应用更加广泛一些。

当用POCT来进行诊断的时候，质量管理是非常重要的。POCT的质量管理与传统的大型生化仪器测定法是不同的，所用的试剂包括板、条、块，每个检测单位都是自成体系，受保存的条件的影响，所以说我们在运输的过程当中，保存的时候要尽量按要求进行保管，将影响因素降到最低。

另外人员因素对糖化（血红蛋白）的检测结果影响也是比较大的，大多不精确的结果来源于我们操作人员技术的不熟练，就是说要加强人员的培训，提高操作者的质量意识也非常重要。另外就是POCT运用场景也比较多，有很多操作者并非是我们的检验专业人士，所以需要加强培训，并且做好质量的标准对照，尤其需要选择标准化较好的NGSP/IFCC认证的一些产品，这样的话就有利于保证准确性。

我们国家也制定了将这个糖化血红蛋白作为我们糖尿病的补充诊断标准，但产品的标准化仍不是很完善。市场上有很多糖化血红蛋白的即时诊断的产品，产品质量可能参差不齐，但是要保证糖化血红蛋白的即时诊断能够满足我们临床的需求，那就需要进一步的加强质量的管理，来推动NGSP/IFCC的认证，同时也要进行管理规范的提升，包括它的储存、保存、运输、人员操作的培训都是非常重要的。