原创张泰胜医学界内分泌频道
*仅供医学专业人士阅读参考
通过两个病例来了解下吧
对于糖尿病急性并发症，感染是最常见的诱发因素。治疗上也主要以补液+降糖和对症处理为主。但是又该如何区分、补液和治疗呢？今天就一起通过两个病例来学习下这里面的细节吧！
I病例一
患者女性，17岁，未婚。
主诉：因“烦渴、多饮，多尿8年余，气促1天”入院。
现病史：患者于8年余前无明显诱因反复出现烦渴、多饮，多尿，每天排尿次数增多及每次尿量增多，多食。曾多次因神志改变、气促等在我科住院治疗，诊断为“1型糖尿病（T1DM）糖尿病酮症酸中*（DKA）”，并给予胰岛素及对症治疗好转后出院，出院后予门冬胰岛素针及甘精胰岛素针控制血糖。2天前自行停用胰岛素，1天前无明显诱因出现气促，伴有恶心、呕吐2次胃内容物，拟“气促查因：DKA”收入院。
查体：呼吸30次/分，余生命体征平稳，体型偏瘦，呼吸急促，呼吸中可闻及烂苹果味。
辅助检查如下：
▲血气分析
▲主要实验室及影像学结果
I病例二
男，86岁，已婚。
主诉：口干、多饮10余年，神志改变1天。
现病史：患者于10余年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，于我科多次住院治疗，诊断为“2型糖尿病（T2DM）”，给予药物（具体不详）降糖治疗，未规律监测血糖，上述症状略有缓解。近期降糖方案为“甘精胰岛素注射液”，未监测血糖，血糖控制不详。1天前患者无明显诱因出现神志改变，四肢乏力，无法行走，生活无法自理，家属发现后遂送至我院急诊就诊，拟“神志改变查因”收入院。
查体：呼吸34次/分，余生命体征平稳，神志嗜睡，呼吸急促，四肢肌力及肌张力查体无法配合。生理反射存在，病理性反射未引出。
既往史：有高血压病史10余年，长期药物治疗，具体不详，未定期监测血压。
辅助检查如下：
▲血气分析
▲主要生化及影像学结果
病例一诊断：1.DKA2.T1DM3.肺部感染
病例二诊断：1.高血糖高渗状态（HHS）2.T2DM3.高血压病4.肺部感染
问题一：两者如何区分？
DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；如果病情持续发展可导致严重脱水。实验室检查主要有：血糖、肾功能、血电解质、血酮体、尿酮体、血气分析等。
HHS起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障碍需要1~2周，偶尔急性起病，约30%~40%无糖尿病病史。且T2DM患者三多一少症状并不明显，也因此许多患者忽略了此急性并发症发生的可能。直到症状加重后入院才确诊该病。主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征。通常患者的血浆渗透压mOsm/L时，即可以出现精神症状，如淡漠、嗜睡等。
该急性并发症主要的检查手段包括：血电解质、血气分析、血糖、尿常规等。
发病人群：前者以年轻人群为主，后者以老年人为主。
问题二：如何补液？
在临床上遇见这两种急性并发症的患者其实并不在少数。在发病程度上，HHS较DKA更为严重，死亡率更高。
DKA：主要以生理盐水为主，补液速度先快后慢，头1～2小时速度为15~20mlkg-1h-1（成人每小时平均1.0～1.5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。第一个1小时内补液为主要的手段。该病治疗纠正高糖的速度要快于酮症纠正。当血糖降至11.1mmol/L，需要进行纠正稳定（pH7.3，HCO.0mmol/L），时间在6-12h。其中，当DKA患者血糖≤11.1mmol/L时，需要予以5%葡萄糖补液，同时继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。
HHS：该病脱水程度明显严重于DKA，24h总的补液量一般应为~ml/kg，同样以0.9%生理盐水作为首选补液药物。补液速度相仿于DKA，24h总的补液量一般应为~ml/kg，第1小时给予1.0~1.5L，随后补液速度根据脱水程度、电解质水平、血渗透压、尿量等调整。补液本身即可使血糖下降，当血糖下降至16.7mmol/L时需补充5%含糖液，直到血糖得到控制。
血浆渗透压计算公式：血有效渗透压=2[（Na+）+（K+）]（mmoL/L）+血糖（mmol/L）。
但是在真实临床中，HHS的患者往往年纪更大，涉及的基础病更多，如心衰、肾衰竭等。在补液上HHS较DKA需更严谨，补液需积极的评估患者的心功能、肾功能等。
对于上述两者的治疗，均涉及大量补液。故血钾也是治疗过程中需要重点“照顾”的对象。
DKA及HHS的补液原则基本是一致的：
1.患者尿量正常，血钾＜5.2mmol/L则应开始静脉补钾离子。建议是每升输入溶液中氯化钾1.5~3.0g，建议血钾维持在4-5mmol/L。
2.如果在治疗前合并有低钾血症，且患者正常排尿时，在补液和胰岛素治必须同时补钾。
3.若在治疗前血钾＜3.3mmol/L，则优先进行补钾处理，其次再开始胰岛素降糖治疗。
（注：胰岛素可拮抗血钾内流，加之大量补液，易导致血钾偏低）
问题三：在临床中，为什么发生DKA的人群相对于HHS的人群，年纪相对偏小？
目前按照糖尿病分型最新分型标准，糖尿病分型建议分型如下：
T1DM、T2DM、妊娠期糖尿病、单基因糖尿病、继发性糖尿病及未分型糖尿病。
因此分型中非常重要的其中之一的检查是：胰岛功能（C肽）。
可用空腹C肽和随机C肽代替。通常认为刺激后C肽pmol/L提示胰岛功能较差；刺激后C肽pmol/L提示胰岛功能受损，应警惕T1DM或影响胰岛发育及分泌的单基因糖尿病可能；刺激后C肽≥pmol/L提示胰岛功能尚可，诊断T2DM可能性大。
而T1DM又是一个非常大的范围，该分型下包括：
▲结合文献制作
注：LADA为成人隐匿自身免疫性糖尿病；LADY为青少年隐匿性自身免疫性糖尿病
DKA的发生主要是以胰岛素的不足引起的一系列综合征，其他的诱发因素还有：胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当等。
胰岛素可以抑制脂肪的分解和促进脂肪的合成。然而临床中常见的T1DM患者，严重缺乏胰岛素。机体在提供热量时会消耗体内的碳水和脂肪，而脂肪分解后产生大量热量被机体利用，这个过程同时会产生大量的酮体。易诱发病理性DKA。
就会出现以下两种现象：
1.胰岛素注射不及时或者不注射的T1DM患者出现DKA；
2.担心血糖升高而严重节食或者不摄入碳水化合物的T1DM患者出现DKA。
对于T1DM等胰岛素严重缺乏的患者，T2DM患者仅仅只是胰岛素分泌相对不足，但远远达不到T1DM及其他胰岛素严重缺乏的糖尿病患者的胰岛素缺乏程度。
而T1DM患者在临床上发病以儿童及年轻群体为主，即使是LADA，18岁为成人年龄截点，则LADA患病率为6.1%，以30岁为截点则为5.9%。LADA与LADY早期与T2DM具有类似代谢特征，其胰岛功能衰退快于T2DM而慢于经典性T1DM。
尽管日常诊治中会有其他类型的糖尿病或者罕见免疫性糖尿病的情况出现，但临床中糖尿病患者数量仍然以T1DM和T2DM为主。（此仅为个人理解）
问题四：临床上两者合并该怎么治疗？
DKA及HHS均为糖尿病急性并发症，两者均存在脱水。合并时循环障碍更加严重，血管收缩，血液粘滞度高，容易出现脑梗死，心肌梗死。肾脏血流量急剧减少，出现急性肾功能衰竭等情况，死亡率高，预后差。临床上同时出现的例子并不少。
急性肾衰竭也是这两种急性并发症常见的并发症之一，其原因在于脱水导致的肾前性肾功能衰竭以及患者处于高代谢状态，糖利用障碍，能量来源以大量肌蛋白的代谢为主,故血肌酐、尿素明显增多，在经过补液补充热量后可有所缓解。
1、补液是DKA-HHS合并症最主要的治疗手段，24h液体补充总量要够，建议在~ml。对于补液种类的选择，应结合血糖、血钠水平而定。当血钠＜mmol/L，治疗初阶段应予以生理盐水补充。此时的患者还是属于低张状态，不会因渗透压快速下降而使水进入细胞内，补液有助于迅速扩充吸收到细胞内液。
2、但考虑到HHS发病多在老年人，多合并有一定的基础疾病，如心功能不全、肾功能不全等，对静脉输注有一定的要求，难度大。且HHS发病时可能存在有神志改变，留置胃管可以通过胃管实施胃肠补液，还可以通过胃管打入肠内营养乳剂等热量。胃肠道由于其对水吸收的强大调节功能，肠道可根据机体的状况进行水吸收，故胃肠道补水适合于高渗状态的纠正。该举措不仅可以解决静脉输注的总量和滴速过多过快的问题，还能提供热量消耗缓解DKA。补液期间需注意检测尿量和血压情况。
3、临床上两者的补液血糖节点都不相同，DKA在11.1mmol/L，HHS在16.7mmol/L。但笔者认为，两者均存在有脱水的症状，但并发症有严重程度之分。如果患者合并有两种并发症的状态下，如DKA严重，则建议补糖节点在11.1mmol/L，血糖维持在8.3-11.1mmol/L；若以HHS严重且伴随有神志改变，建议补糖节点在16.7mmol/L，血糖维持在13.9-16.7mmol/L。
4、值得注意的是DKA和HHS患者往往存在高凝状态，如果没有出血现象，可行预防性抗凝治疗，以防发生血管栓塞事件。
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（年版）.中华糖尿病杂志,,13(4):-.
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[3]罗说明,周智广.《成人隐匿性自身免疫糖尿病诊疗中国专家共识（版）》解读.中华糖尿病杂志,,14(1):17-20.
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[5]中华医学会糖尿病学分会.中华医学会糖尿病学分会关于成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)诊疗的共识.中华糖尿病杂志,,4(11):-.
[6]王平，高会智，糖尿病酮症酸中*合并高血糖高渗状态的救治经验，中国实用医药年第9月第10卷26期
[7]罗有启动，糖尿病酮症酸中*合并高血糖高渗状态26例临床分析，中国中医药第8卷第18期，-（）-18--02.
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本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨海南医学医院张泰胜
本文医院糖尿病诊疗中心主任王建华
责任编辑丨橘子
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